Film Hippocrate, éthique et soins

Histoire d’un adage : Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours.

Citation attribuée à Ambroise Paré, à Pasteur ou à Hippocrate…

Un acte symbolique fort qui nous tous marqué. Nous étions de jeunes internes contestataires, cheveux longs, tee-shirts Che Guevara et jeans délavés. On nous met une robe noire à jabot, nos professeurs ont leurs robes à hermine, accoutrement dont nous nous moquions la veille. Le silence, la gravité du moment, le rituel nous imprègne, on se sent en un instant inscrit dans la perspective d’une histoire très ancienne qui convoque des valeurs fondamentales immuables, qui transcendent les époques et leurs valeurs, leurs idées, leurs conceptions fugaces. Après les commentaires sur notre thèse et quelques éloges parfois immérités sur notre parcours d’étudiant et d’interne, arrive le moment du serment, depuis la plus haute antiquité, même sous les régimes théologiques les plus intolérants au regard du monothéisme, nous jurons « par tous les dieux », symbole de l’intemporalité de l’Art de soigner. Soigner, pas guérir. Nulle part, dans le serment d’Hippocrate il n’est question de guérir. Ce n’est pas un oubli. C’est la manifestation de notre humilité. On soigne et on espère. On a des statistiques qui nous disent qu’on guérit x % de cancers, d’infections urinaires ou de pneumonie. On ne peut jamais garantir la guérison même pour la plus bénigne des affections. Juridiquement, on ne nous condamnera jamais si nous avons échoué à guérir alors que nous avons mis en œuvre les moyens adaptés, selon les meilleurs critères de la science, pour soigner la mal.

La médecine préventive, y compris dans l’antiquité, fut toujours considéré comme fondamentale, il vaut mieux prévenir que guérir comme le dit l’adage populaire. On soigne pour limiter des risques, en traitant l’HTA on sait qu’on aura moins d’infarctus. On conseille des règles de vie, par des examens de dépistage on détecte des maladies à des stades où on peut presque toujours les guérir. Mais guérir à tout coup est une promesse que nul médecin ou chirurgien ne peut exprimer car il ne peut rien garantir sans mentir. On ne peut vous garantir que vous n’aurez plus jamais mal au dos ni de sciatique en vous otant une hernie discale, dire cela est considerer la cause comme une mécanique simple, comme changer une pièce sur votre aspirateur. Or, par exemple, dans ce cas précis, dans les mois qui suivent la courbure progressive de votre colonne va changer et peut, mais ce n’est obligatoire, occasionner des nouvelles douleurs. Le raisonnement un peu simpliste, il y a une cause, je l’enlève, vous êtes guéri ne peut pas être dit par un chirurgien intelligent. On peut être considéré comme guéri si rien ne se produit dans les suites, y compris quand on ôte une tumeur, mais nul ne peut le garantir avant ou juste après une opération et jamais avant un délai assez long en général.

Le pouvoir de soigner est une activité dont nous ne prenons la mesure qu’après des années de pratique, de confrontation à la difficulté, à la souffrance d’autrui et de nos propres souffrances, à nos échecs, nos erreurs, notre impuissance face à la force de certains maux et aux limites de la science. Après une réflexion sur ces limites et un vécu qui fait sédimenter nos expériences lumineuses de vies sauvées et traumatisantes de vies perdues.

Soigner est un grand pouvoir. C’est un acte technique, de plus en plus technique car la science nous donne de nouvelles armes toujours plus performantes d’années en années. Mais c’est aussi un acte qui touche au sacré car de lui dépend la vie de chaque jour, la qualité de la vie physique et psychologique, la souffrance, la mort aussi. Ce pouvoir crée un respect chez nos patients, un respect que tout médecin, même celui qui feint le cynisme style Dr House, prend à cœur de respecter... nous passons des années à nous consacrer à ingurgiter des sommes de connaissances et à apprendre de nombreuses techniques. C’est difficile, un grand pouvoir exige un sacrifice : notre jeunesse. Mais nous le faisons sans nous plaindre car nous avons une compensation nécessaire, la décompression de la vie truculente de carabin adeptes de Rabelais et surtout nous sommes confrontés à un absolu qui rend toute chose dérisoire : la souffrance, le handicap et la mort. Et ces trois piliers de la fragilité de l’existence font trois victimes : la personne malade, sa famille et la société.

Le soin ne comprend pas juste cette connaissance du bon médicament pour la bonne maladie... Soigner inclut aussi une instance de discussion et d’échange, de compassion. L’empathie est, elle aussi, un "soin" en soi... un malade est, in fine, diminué physiquement et il est touché ou fragilisé psychologiquement, il a besoin de se sentir pris en charge et poussé de l'avant, pour espérer sa guérison... Idéalement, il participe à sa guérison ou en tout cas à sa prise en charge, à son traitement. Passer du temps pour expliquer et écouter est donc un bon investissement pour mieux traiter. La maladie est un traumatisme de l’âme. Pour que le malade soit sur la voie de la résilience, de la reconstruction, il a besoin de tuteurs de résilience, qui vont l’aider à faire grandir sa nouvelle représentation des évènements. Et parmi ces tuteurs de résilience, outre les proches, le médecin est essentiel. L’alliance thérapeutique rassemble le médecin, le malade, les proches pour que les soins techniques soient plus efficaces, acceptés, que l’adhésion du malade soit totale car il en comprend les enjeux. Mais aussi pour que sa vie soit changée, qu’il accepte la vulnérabilité de son corps, la finitude de son être, dans un monde qui croit que le corps est un robot qu’on peut toujours réparer, que la jeunesse ne finira pas et que la mort est virtuelle, que sa propre mort est virtuelle.

Guérir, vivre diminué ou mourir ne sont pas des théories lointaines. La seule certitude est d’être soumis à au moins 2 d’entre elles.

La mort est désormais totalement, presque excessivement, médicalisée. On demande logiquement à la médecine d’adoucir la mort comme elle a adouci la vie, redoutant bien sûr l’acharnement thérapeutique et refusant que cette médecine trop technique vole ces derniers instants, à nous-mêmes ou à ceux que nous aimons.

Dans nos sociétés éblouies par les prouesses de la médecine, le caractère inévitable de la mort est encore tabou. Le vaste problème de la fin de vie est souvent abordé de manière binaire, sous le seul angle de l’euthanasie ou du « droit à la mort », de sorte que sont niées à la fois sa complexité et la diversité des situations humaines rencontrées.

Se replacer dans une perspective historique de l’acte de soigner n’est pas vain. Quand a-ton commencé a soigner ? Quelle fut l’évolution de la pratique et peut-on en déduire quelque chose sur l’espoir de guérir ?

Le docteur des cavernes pratiquait déjà la neurochirurgie. On a retrouvé des cranes trépanés à la préhistoire et on sait que les patients ont survécus des années car l’os s’est reformé ! Ce niveau de technique laisse penser que dès la préhistoire, on traite avec ce qu’on trouve dans l’environnement. Ceci se prolonge : les égyptiens extraient l’aspirine du saule d’où son nom de salicylate, ils opéraient la cataracte et les hématomes cérébraux. Le vaudou, héritage des rites africains, se sert du datura, qui contient un analogue de la Dopa, hallucinogène, pour entrer en contact avec les esprits en s’enduisant la peau : la forme transcutanée des dopaminergiques ne sortira qu’en 2010 pour le Parkinson. Les animaux ? La sangsue sécrète la hyaluronidase qui dissout les caillots et traite les infarctus cardiaques et cérébraux ce que la science moderne ne fera que dans les années 80. Les minéraux ? On utilise des sables, des roches réduites en poudre, et de nos jours le Lithium traite les psychoses bipolaires…

Dans l’antiquité Galien invente le remède miracle, la panacée universelle, un mélange de 64 ingrédients: la thériaque. En 1886 Pemberton, un pharmacien d'Atlanta (Géorgie), invente une nouvelle potion « guérit tout ». Un mélange de noix de kola, sucre, caféine, quelques feuilles de coca et d’autres extraits végétaux. La boisson est en vente à la « soda-fountain » de la Jacob's Pharmacy. Un serveur dilue le sirop avec de l'eau gazeuse : succès immédiat ! Le Coca-Cola est né. Pemberton s’est-il inspiré du vin Mariani, un vin corse auquel Mariani avait ajouté de la cocaïne ? Le Vidal du 13ème siècle est un traité Byzantin, de Nicholas Myrepsos. Il restera le codex pharmaceutique de la faculté de médecine de Paris jusqu'en 1651.

Quant aux Arabes de l’époque, ils connaissaient les antibiotiques ! Ils prélevaient la pénicilline sur les harnachements des ânes et des buffles et en faisaient une pommade qu'ils appliquaient sur les plaies infectées et pour soigner une laryngite, ils en soufflaient dans la gorge du malade.

La médecine est moquée par Molière dans ses pièces, Médecin malgré lui, Le malade imaginaire… un dieu taquin le fait mourir en scène !

De fait, trois grandes méthodes règnent : le clystère, puis saigner et enfin purger… La purge a un adepte : Jean de La Fontaine. Il écrit :

« Rien ne sert de courir : il faut partir à point.

Le lièvre et la tortue en sont un témoignage.

Gageons, dit celle-ci, que vous n'atteindrez point

Sitôt que moi ce but. Sitôt ! Etes-vous sage ?

Repartit l'animal léger : Ma commère, il vous faut purger

Avec quatre grains d'ellébore. »

Ah ! l’éllébore

En 1800, le Dr Hahnemann décide de tester, alors qu’il n’était pas malade, la quinine sur lui-même ! Il constate que les effets secondaires, fièvre, sueurs, sont les mêmes que ceux de la malaria. Il en déduit que l'action d’une molécule pouvait reposer sur la similarité entre les symptômes de la maladie et ses effets secondaires produits par le médicament. D'où découle la première loi de l'homéopathie : « les semblables guérissent les semblables ». Hahnemann nomma cette nouvelle thérapie « Homéo » (semblable) « pathie » (souffrance). La méthode doit être efficace puisqu’il mourût à 88 ans à une époque où l’espérance de vie était de 33 ans…

Le film « vol au dessus d’un nid de coucou ». Le portugais Egas Moniz (1874-1955) invente en 1936 la psychochirurgie ou lobotomie. Sa méthode ? La destruction de certaines zones du lobe frontal. Moniz reçu le prix Nobel en 1949. Il mourut assassiné par un patient qu’il avait donc échoué à rendre heureux… Le Pr Benabid invente la neurochirurgie fonctionnelle par stimulation électrique pour traiter le Parkinson. Benabid ouvrait la voie à la psychoneurochirurgie tombée en désuétude après les errements de la lobotomie. Hélas, des dérives se font jour et on voit en Russie des drogués traités par neurochirurgie.

La psychopharmacologie naît avec la découverte en 1952 par Jean Delay (1907-1987) et Pierre Deniker des effets antipsychotiques de la chlorpromazine, et inaugure la classe des neuroleptiques. En 1954, le Suédois Mogens Schou découvre les sels de lithium, premier traitement préventif de troubles mentaux (dans la psychose maniaco-dépressive). Il ignorait qu’un psychiatre français avait déjà publié le résultat du Li dans la PMD…avant de s’adonner à la psychanalyse ! Son absence de renommée avait fait mépriser sa publication.

Toujours, dans les années 1950, sont découverts les premiers antidépresseurs (Imipramine et Iproniazide en 1957), et les premiers hypnotiques et tranquillisants.

Pour les adeptes de la phytothérapie quelques anecdotes…

Le premier traitement du Parkinson fut la belladone (belle femme en italien) riche en atropine. L'amanite tue-mouche (amanita muscaria) est un joli champignon vénéneux. On le voit sur la couverture de l'album de Tintin « L'ile mystérieuse». Corolle blanche à ronds rouges. Son principal composant est la myco-atropine (atropine de « myco » qui veut dire champignon), présente dans le revêtement coloré du chapeau. En séchant elle se transforme en muscarine, dix fois plus active que l’atropine. Ce champignon, consommé par les rennes, est un puissant hallucinogène très prisé par les chamans des peuples de l'Arctique. On pense d’ailleurs que les rennes du père Noël « croient » qu’ils planent après avoir absorbé ce champignon d’où la légende… Les toxines de l’amanite provoquent des convulsions suivies d'une sensation d’ivresse puis d'une période de sommeil ou d’état second avec des hallucinations très vives. L’initié se réveille très joyeux et stimulé, en pleine forme. Il ressent toutes choses avec une acuité démultipliée.

Des chercheurs scandinaves ont annoncé avoir réussi à extraire de l'amanite tue-mouche un autre composant, la THIP (tetrahydro-oxalopyridine), susceptible d’applications lors de transplantations cardiaques et en neurologie. La THIP pourrait empêcher la production d'anticorps lors de greffes d'organes et diminuerait donc les risques de rejet.

La datura contient un analogue végétal de la L Dopa, médicament du Parkinson mais dont on se sert dans le vaudou.

Autres plantes utiles…Un de médicaments de la maladie d'Alzheimer est très simplement issu d’une jolie fleur : le perce-neige…

Les anticancéreux ne sont pas en reste, l’if de nos haies donne le Taxol et la petite pervenche de Madagascar, la pervincamine. Quand aux anti-rejets de greffe, ils sont issus d’une moisissure des troncs scandinaves…

L'ergot du seigle est responsable de l'ergotisme, spasme des petites artères qui donnent l'impression que le corps brule: au Moyen Age, surtout dans le Limousin, une épidémie de ces moisissures du seigle donnât ce qu'on appela le « mal des ardents» (brulaient) mais l'église ne l'imputa pas au diable car des prêtres étaient touchés! On chercha donc la cause et c'est le vrai début de la médecine moderne...